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    胃カメラ検査実施における確認事項

    受診日の1週間前までに、下記のフォームに入力していただき、「送信」ボタンを押してください。
    ※必須のついた項目は、全て入力をお願いいたします。

    ➀名前　
    ※必須
    ➁フリガナ　
    ※必須

    ➂生年月日　
    ※必須

    月 日
    ➃性別
    ※必須
    ➄メールアドレス　
    ※必須
    ➅電話番号　
    ※必須

    　　　　　

    ➆胃カメラ検査受診日
    ※必須

    ➇今まで胃カメラ検査を受診されたことはありますか
    ※必須
    「はい」の方
    　
    ・ 医療機関名
    ・ 実施年月日
    ・ 結果

    　　　　　

    ➈今回、胃カメラ検査は経鼻または経口どちらをご希望ですか
    ※必須
    経鼻経口

    　　　　　　

    ※経鼻ご希望の場合、医師の判断により経口へ変更となる場合もあります。ご了承ください。

    　　　　　　

    ➉これまでにピロリ菌検査を受けたことがありますか
    ※必須

    　　　　　
    「はい」の方

    　　　　　　

    ・ 検査方法について

    　　　　　　

    　　　　　　　

    　　　　　　

    ・ 結果について

    　　　　　　

    　　　　　　　

    　　　　　　　　

    ・「陽性」の場合、除菌はされましたか

    　　　　　　　　

    　　　　　　　　

    ・ 除菌した場合、除菌は成功しましたか

    　　　　　　　　

    　　　　　　　　

    ・「成功」を確認した検査方法を教えてください

    　　　　　　　　

    　　　　　　

    ⑪鼻の手術はされたことはありますか
    　　

    　　　　　　

    ⑫心臓病（狭心症、心筋梗塞、不整脈）・高血圧・糖尿病の既往歴はございますか
    ※必須

    　　　　　　

    ⑬血圧を下げる薬、抗凝固薬、抗血小板薬、その他服用している薬はありますか
    ※必須

    　　　　　　

    ・「はい」の方は、薬名を入力してください

    　　　　　　

    　　　　　　

    ・ お薬手帳や処方箋がございましたら添付してください

    　　　　　　

    　　　　　　

    ⑭薬剤のアレルギー(造影剤(ヨード)や抗生物質など)・その他アレルギーはありますか
    ※必須

    　　　　　　

    ・「はい」の方は、詳細を入力してください

    　　　　　　

    　　　　　

    ⑮歯の治療などで麻酔後体調が悪くなったことはありますか
    ※必須

    　

    ⑯現在、たばこは吸っていますか
    ※必須

    　　　　　　

    ・「吸う」の方は、詳細を入力してください ※例）1日5本

    　　　　　　

    　

    ⑰飲酒はされますか
    ※必須

    　　　　　　

    ・「飲酒する」の方は、詳細を入力してください ※例)週5日缶ビール2本

    　　　　　　

    ※女性の方のみご回答ください。
    　　　　　
    ⑯現在妊娠している可能性・授乳中・不妊治療中ではないですか
    ※検査で使用する薬剤が影響を及ぼす